Prise en charge chirurgicale de l’obésité morbide

Les interventions chirurgicales proposées pour traiter l’obésité morbide peuvent être classées en 3 catégories :

– Techniques provoquant une restriction gastrique :

 Anneaux de gastroplasties modulables
Gastroplasties verticales calibrées
Sleeve gastrectomie

– Techniques provoquant une malabsorption :

Résection digestives
By-pass jéjuno-colique
By-pass jéjuno-iléal
By-pass bilio-digestif

– Techniques mixtes associant restriction et malabsorption :

Diversion bilio-pancréatique
Bypass gastrique

En Europe occidentale, et en France en particulier, le traitement chirurgical de l’obésité morbide est actuellement dominé en première intention par l’anneau gastrique. En cas d’échec la majorité des équipes proposent alors des techniques mixtes comme le By-pass gastrique. A l’inverse, les Etats-Unis d’Amérique proposent le By-pass gastrique en première intention, alors que le cerclage gastrique est très peu développé. Les autres techniques sont utilisées de manière beaucoup plus anecdotique par les équipes spécialisées. La sleeve gastrectomy est une technique restrictive de concept récent en cours d’évaluation.
 

Techniques provoquant une restriction gastrique
Développées dans les années 70, ces techniques opératoires sont basées sur la formation d’un petit estomac. Leur principe commun reste la division de l’estomac en 2 parties, l’une en haut qui réceptionne les aliments venant de l’œsophage, l’autre en bas. L’objectif des différents montages est de réaliser une petite poche gastrique rapidement rempli lors des repas et entraînant une satiété précoce par son remplissage et sa distension. De plus la petite taille de l’orifice d’évacuation retarde la vidange gastrique des aliments solides et allonge ainsi la période de satiété. Plusieurs variantes chirurgicales ont vu le jour .
Gastroplasties par anneau modulable (ou ajustable)
La division de l’estomac se fait ici par l’intermédiaire d’un anneau prothétique, gonflable, relié à un réservoir par l’intermédiaire d’un cathéter flexible. Le réservoir se positionne sous la peau au niveau de la paroi abdominale antérieure, un peu à gauche et au dessus du nombril. L’injection de liquide stérile par l’intermédiaire d’une aiguille de Huber piquée dans le boîtier permet d’augmenter le volume de l ‘anneau et donc de diminuer son périmètre interne. Plus l’anneau est serré, plus le débit de passage alimentaire à travers l’anneau est faible.

Schéma 1 : Anneau gastrique modulable

Le but de la mise en place de cet anneau autour de l’estomac est d’atteindre par resserrages successifs le seuil d’augmentation de la pression intragastrique suffisant pour déclencher les réflexes de satiété stimulant le centre du cerveau et diminuer ainsi la quantité d’aliments ingérés par les patients.
 

Gastroplasties verticales  calibrées
Intervention de Mason
Classiquement décrite par Mason dans les années 80 par laparotomie et actuellement parfois réalisée par cœlioscopie, elle  consiste en la réalisation d’une poche gastrique dont la capacité varie de 15 à 25 ml. Elle est établie par agrafage vertical le long de la petite courbure et communique avec le reste de l’estomac par un petit chenal calibré par une bande prothétique. Une fenêtre gastrique est créée à l’extrémité de la ligne d’agrafes verticales afin d’entourer le chenal d’une bandelette de matière non résorbable parfois appelée de manière impropre par les patients « anneau».

 

   
Schéma 2 : Intervention de Mason    
 

Intervention de Mason-Mac Lean
Elle consiste à remplacer l’agrafage linéaire qui comporte le risque de se reperméabiliser par une transection de la poche gastrique afin de la séparer du reste de l’estomac

Schéma 3 : Intervention de Mason modifié Mac-Lean

Sleeve gastrectomie
Une gastrectomie en manchon est réalisée par cœlioscopie en vue de réduire la taille de l’estomac, il s’agit d’une technique récente en cours d’évaluation.

 
 

Techniques malabsorptives
L’objectif de ces techniques est de réduire la quantité de nourriture absorbée par l’intestin. Pour y parvenir, 2 processus sont mis à contribution : la réduction de la surface d’absorption intestinale et la perturbation du contact entre les aliments et les enzymes digestifs.


Résection digestive

Complètement abandonné de nos jours, cette technique fut décrite par Henricksonn en 1952 qui traita chirurgicalement un obèse par une résection étendue d’intestin grêle. Le résultat fut spectaculaire mais au prix d’une morbidité importante.


By-pass jéjuno-colique

Proposé par Kremen dès 1954, il consiste à laisser en place le duodénum et le jéjunum proximale; le jéjunum est sectionné à 36 cm du ligament  de Treitz, la section jéjunale proximale est anastomosée avec le colon transverse. La partie terminale du jéjunum et  l’iléon sont court-circuités. Cette technique est actuellement complètement abandonnée car là encore la morbidité liée au geste est prohibitive malgré un résultat pondéral impressionnant.

Schéma 5 : Bypass jéjuno-colique


By-pass jéjuno-iléal


By-pass jéjuno-iléal termino-latéral selon Payne

Les 30 premiers centimètres de jéjunum sont anastomosés avec les 10 derniers centimètres d’iléon en termino-latéral, excluant ainsi le reste du grêle.
 


By-pass jéjuno-iléal termino-terminal selon Scott

Les 30 premiers centimètres de jéjunum sont anastomosés avec les 10 derniers centimètres d’iléon en termino-terminal. L’anse borgne représentée par le jéjunum distal et l’iléon proximal est anastomosée distalement au niveau de la fin du colon sigmoïde dans le but d’empêcher  le reflux du bol alimentaire vers  l’anse borgne et d’accélérer, ainsi, la perte pondérale.

 


By-pass bilio-intestinal

Proposé par Enricksonn en 1978, il s’agit d’une variante du by-pass jéjuno-iléal termino-latéral dans lequel le moignon jéjunale est anastomosé à la vésicule biliaire. Ce montage évite la malabsorption des sels biliaires et l’entéropathie exsudative liée à la pullulation microbienne au niveau de l’anse borgne.

Schéma 8 : Bypass bilio-intestinal


Techniques mixtes


Diversion bilio-pancréatique
Intervention de Scopinaro

Décrite par Scopinaro en 1979, la diversion bilio-pancréatique ou by-pass bilio-pancréatique, associe une gastrectomie des 2/3 à une dérivation de l’intestin grêle et une cholécystectomie. La gastrectomie est sub-totale et ne laisse en place qu’une petite poche stomacale supérieure de 100 à 400 ml (généralement 200ml lorsque le poids du patient est supérieur à 220% du poids idéal, 400 ml dans les autres cas). L’intestin grêle est dérivé à mi-parcours avec création d’une gastro-entéro-anastomose sur une longue anse en Y; l’intestin grêle fonctionnel, qui va donc de cette anastomose gastro-jéjunale à la valvule iléo-caecale, ne mesure alors que 50 cm. Quant aux sécrétions biliaires et pancréatiques, elles ne sont utilisables pour la digestion des aliments que dans la partie distale de l’intestin ; il en résulte une malabsorption majeure qui concerne notamment les graisses. Les sels biliaires sont réabsorbés au niveau de l’iléon terminal, il n’y a donc pas d’interruption du cycle entéro-hépatique.

Schéma 9: Inervention de Scopinaro


Inversion duodénale

Marceau, en 1990, a décrit une modification de la technique de Scopinaro consistant en une gastrectomie en manchon associée  à une inversion duodénale. Le but est de conserver le pylore en ne réduisant que la partie capacitive de l’estomac.

Schéma 10 : Intervention de Marceau


By-pass gastrique
Après bien des améliorations depuis le premier court-circuit gastro-intestinal décrit par Mason et Ito en 1965 , le by-pass gastrique est maintenant la technique la plus utilisée aux USA. Il consiste en la réalisation d’une réduction gastrique horizontale par agrafages linéaires associée à un court-circuit gastro-jéjunal par gastro-jéjunostomie sur anse en Y à la Roux. La longueur de l’anse en Y est proportionnelle au BMI du patient ; la moyenne se situant entre 100 et 150 cm. La poche gastrique, proximale, peut-être déconnectée ou non du reste de l’estomac. Décrite de manière classique par laparotomie, les équipes spécialisées proposent une approche coelioscopique de ce type de montage avec des résultats qui sont très satisfaisants sur la perte pondérale.